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Pro BTP : un garde-fou contre la fraude à la protection sociale

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    "la fraude ne cesse de s’accentuer et fragilise l’équilibre des complémentaires santé" (DarkosStojanovic/Pixabay)
  • Sommaire du dossier :

    Pro BTP, qui assure la couverture santé de plus d’un travailleur du BTP sur deux, s’est rapproché d’IBM pour lutter contre la fraude concernant le remboursement des soins de santé.

    Avec l’obligation de pratiquer le tiers payant d’ici la fin de l’année 2017 et face à la dématérialisation des échanges, la fraude ne cesse de s’accentuer et fragilise l’équilibre des complémentaires santé.

    Selon Olivier Nique, directeur des partenariats santé chez Pro BTP, 2 à 7% des remboursements seraient indus. Et quand on sait que les prestations versées par Pro BTP chaque année, toutes spécialités confondues, s’élèvent à 1,2 milliard d’euros, on comprend que l’identification de la fraude est un enjeu majeur.

    D’autant que cette fraude émane potentiellement à la fois des... 

    ...assurés eux-mêmes, mais aussi des professionnels de santé. D’ailleurs, selon une enquête menée par l’UFC, 17,9 % des opticiens auraient proposé une falsification de factures lors de visites mystères.

    Une détection en temps réel avant paiement

    Pour tenter d’éradiquer le problème, Pro BTP s’est rapproché d’IBM et s’appuie désormais sur la solution Solon qui analyse des milliers de demandes de remboursement et détecte en temps réel les dossiers douteux avant leur paiement.

    Les premiers tests ont permis de détecter 9 % de dossiers douteux pour l’optique et 14 % pour le dentaire. D’autres soins devraient bientôt passer par la moulinette Solon dont l’audioprothèse, le petit appareillage en pharmacie, le transport sanitaire, les soins infirmiers à domicile et la kinésithérapie.

    CFM et FAMS : les deux piliers de la plateforme Solon

    Pour opérer, Solon s’appuie sur deux composants :

    • IBM Counter Fraud Management (CFM), une solution industrielle de prévention et d’interception de tout paiement frauduleux ;
    • IBM Fraud and Abuse Management system (FAMS), ressource issue de l’expérience d’IBM, comprenant 10 000 indicateurs métier.

    “L’idée est de comprendre les erreurs et les abus de prestations, qu’il s’agisse de faille ou d’effet d’aubaine”, explique Thibault Pironneau, directeur, secteurs protection sociale, santé, laboratoires pharmaceutiques IBM France. “Nous avons par ailleurs fait un gros travail d’intégration et d’adaptation avec le contexte spécifique français”.

    Profilage, moteur de règle et data mining

    Une fois ces deux composants opérationnels, Solon exploite plusieurs méthodes pour repérer les fraudes :

    • le profilage. Il s’agit de comparer les professionnels de santé entre eux (en fonction de leur localisation géographique, de leur spécialité, etc.) et de créer des groupes de pairs pour détecter les atypismes, révélateurs d’un comportement anormal ;
    • la configuration d’un moteur de règles métier, enrichies et mises à jour par une cellule spécifique d’IBM. C’est le principe du radar sur le bord de la route. Il flashe beaucoup au début, mais ensuite, ça se régule. Le principe est soumis à l’érosion. “Nous luttons contre cette érosion, par le renouvellement des modèles, la veille, l’ajout de règles grâce au data mining, ajoute Thibault Pironneau. Au final, aujourd’hui, nous mettons en production plusieurs fois par mois de nouvelles règles. Le système déterministe détecte donc de plus en plus de cas” ;
    • le data mining qui analyse les cas identifiés et reconstitue leur historique. C’est le principe de la police qui flashe un véhicule à la jumelle 800 mètres après le radar fixe.

    Les analyses et alertes sont ensuite prises en charge par le service enquête fraudes du groupe.

    100 000 euros d’économies par semaine

    Cette solution est hébergée dans un datacenter IBM en région parisienne et s’interface avec le SI client pour la récupération du flux de données et la restitution des résultats. L’envoi des informations est complètement anonymisé.

    En production depuis avril 2015 dans le domaine de l’optique et le dentaire en prépaiement, elle permet d’identifier chaque semaine l’équivalent de 100 000 euros en demandes de remboursement frauduleuses et indues (avant le paiement). Et ce, alors que 120 millions de prestations optiques transitent chaque année par la plateforme.

    Dans 98 % des cas, le paiement est refusé et il ne se passe rien (aucune réclamation n’est enregistrée). Pour les 2 % restant, Pro BTP réalise un acte de gestion (prise de contact avec le professionnel ou l’adhérent) et en fonction de la réponse, libère la prestation ou non.

    “Nous avons voulu investir dans ce type d’outil, par souci de préserver les cotisations et éviter les hausses”, précise Olivier Nique.

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    À malin, malin et demi ? Aujourd’hui, la fraude documentaire peut se cacher partout : papiers d’identité, factures, diplômes, etc. Autant de documents où l’on a du mal à distinguer le vrai du faux. Jusqu’à ce que justement, les spécialistes du document s’en mêlent et mettent leurs technologies à disposition pour permettre des vérifications et lutter contre la fraude.
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